症状シート

病院・診療所へ行く前に症状シート

花粉症の治療・処方薬に不安はありませんか？
病院・診療所に行く前に、ご自身の症状やライフスタイルなど、
あらかじめ情報を整理してみましょう。
プリントアウトしてお持ちいただくこともできます。ぜひご活用ください。

どんな症状がありますか？※複数回答可能
 
一番つらい症状はなんですか？※複数回答可能
 
いつから症状がありますか？
他のアレルギー疾患（喘息、アトピー性皮膚炎など）はありますか？
 
家族に花粉症の方はいますか？
 
これまで受けていた治療内容は？（どんな薬をどのくらいの期間？、薬の効果・副作用など）
その他、治療に対する希望はありますか？（眠くなりにくい薬など）

確認する

日本新薬ホームページ トップページへ

印刷用画面を表示する

この画面を印刷する